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病例分享(2020.9.28):慢性腎衰長期腹透合并擴張型心肌病,又患肺癌,手術與否如何決策?

2021-01-21  名劍96t9rwg5ek   |  轉藏
   

金華的某A,今年64歲,前些天內科讓我去會診,說她有肺結節,是不是肺癌,需要怎么治療。去問了某A,她說肺結節已經2年多了,也沒什么舒服,所以沒有去管它。因為電腦里找不到2年前的圖像了,但報告還有,我們來看看當時的報告:

可見當時即有右肺上葉磨玻璃影,建議其靶掃描。還有心臟明顯增大,心包腔大量積液的異常情況。

靶掃描的結果報告是右上肺結節考慮惡性病變,建議其病理學檢查,意即穿刺活檢或手術切除病檢。

但大概因為沒有癥狀,當時某A及家人并沒有按醫生的建議采取進一步的檢查或治療措施。因為其腎功能衰竭的原因,倒時后續也多次住院及檢查。我們再來看有什么變化沒有:

上面諸圖是2019年8月份的胸部CT,可見是右肺上葉磨玻璃結節,密度較低,但輪廓卻較為清楚,其內有細條狀密度增高影。

腫瘤還是要考慮腫瘤性質的,但若繼續觀察下一股也不影響預后。時間又過去一年,2020年8月份又查了胸部CT掃描,得到如下圖像:

病灶仍在,且較1年前有所進展,范圍略有擴大,密度也有增高,實性成份的區域也有所增多,還在有的層面見到明顯的血管進入病灶內。其實這已經肯定是肺癌了,可能已經微浸潤或浸潤性了,當然總體密度還不高,有時病理出來也有可能是原位腺癌的。

那么,某A的右上葉結節到底要不要干預,需不需要手術切除呢?畢竟她還合并了諸多慢性病,最主要的腎功能衰竭,每天是靠腹膜透析生存著的,一天要透3次!此外還有合并擴張性心肌病、高血壓、心房顫動、冠心病、胃炎、動脈硬化等許多慢性疾病。特別是腎功能不好,手術風險明顯要高于其他人。下面是這次從內科出院時給的所患疾病的診斷:

心臟的問題到底如何?我們來看其不同時期的心臟彩超:

2018年時存在全心增大,主動脈增寬,肺動脈增寬,并有中度三尖瓣、二尖瓣反流,甚至還有心包積液。顯然心臟情況是嚴重而糟糕的。

到了2019年時,示主動脈增寬伴中度反流,左心增大。但從描述情況好于前一年,考慮前一年是合并心性心衰時的表現可能性大。

到了2020年,主要示主動脈增寬、雙房增大,感覺上比去年的心臟情況也要好一些。所以我的判斷,心臟情況應該能夠耐受相對簡單的全麻手術。

那么我們把某A手術與否的利弊擼一下,看看到底是開好,還是不開好?

  • 病情:患者慢性病許多,但要緊的是腎衰與心肌病。目前右上肺結節考慮是早期肺癌,雖然已經2年了,是較為惰性的,但今年的圖像與去年相比是有所進展的。

  • 開刀的益處:完全去除病灶,早期肺癌尚在磨玻璃階段,基本上是治愈了;

  • 開刀的弊端:全麻、創傷、合并慢性病下風險較大,心臟事件發生的概率以及腎功能影響,真正嚴重時可能引起多臟器功能衰竭(可能性當然應該不大);

  • 不開刀的話:雖然沒有手術相關風險,但腫瘤較前有所進展的情況下,基本應該會進一步發展。若繼續進展后,如何解決?對于腎功能衰竭要每天腹透的病人,又有擴張型心肌病,還有高血壓、房顫等,屆時能吃得消化療嗎?能接受放療嗎?還是靶向治療免疫治療是不是副作用會明顯,會影響機體比較明顯,能耐受否?難不成都吃不消的話,到時候吃中藥?顯然若不手術切除,進展后的處理同樣非常棘手!何況,其他的保守治療都非根治,而只是姑息延長而已。

個人以為,利弊放一起看,手術還是值得做的。那么是做簡單的楔形切除,還是先楔切后若快速切片示浸潤性癌再肺葉切除呢?

  • 只做楔切的好處:手術簡單,胸內操作就幾分鐘,對呼吸循環影響都更小,術后恢復更快。如果事實性腫瘤沒有轉移(包括淋巴結轉移及氣腔內播散等),那么切緣陰性的楔切與肺葉切除治療效果上不會有明顯區別。

  • 楔切的壞處:如果事實上存在N1的轉移,那么只楔切無法評估淋巴結情況,造成實際的中期誤以為是早期,本應術后輔助治療的沒有用上,但對某A來說,即使是中期也吃不消術后輔助治療。

  • 肺葉切除的利弊:雖然更符合肺癌手術原則,但創傷更大,手術時間更長,對機體的干擾更明顯,術后并發癥的發生率也高于楔形切除。在事實沒有轉移的情況下,其實是切除了過多的肺組織。對于某A來說,顯然不合適。

所以最后我們的意見是:要不要手術切除?要切除!怎么切?切多少?單孔胸腔鏡下切,不管病理類型都打定主意只做楔形切除!

這樣的決策醫療組討論認為是最優解!兼顧各方面的利弊。與家屬充分溝通后手術安排在2020.9.28進行,予以先由影像科陳明高主任幫忙醫用腔定位,在其右胸壁開一約2.5-3厘米的單切口,完成胸腔鏡下右肺上葉楔形切除術。標本如下:

剖開的地方,偏灰白的就是腫瘤。病理報告示:原位腺癌。具體仍有待常規石蠟切片報告。

我們是基層小醫院,我以為與大家分享肺結節治療的理念,臨床決策的思路非常重要。希望能對廣大肺結節患者,對同樣處在基層醫院的胸外科醫生帶來啟示,能有所幫助!

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